Mestongeval Makkinga leidt tot veroordeling bedrijf in hoger beroep

Wat er gebeurd is en het vonnis
Op 19 juni 2013 wilde het bedrijf Heeres Mix & pomptechniek uit Abbega een opdracht uitvoeren om in het Friese Makkinga een mestsilo, waarin nog rundermest aanwezig was, schoon te maken en om een kapotte mestmixer te vervangen. Het werd een drama.

De eerste werknemer van Heeres ging met adembescherming de silo in en raakte bedwelmd. De tweede werknemer, die aan de buitenkant op de ladder de wacht hield, ging daarop (zonder enige bescherming) ook de silo in en raakte ook bedwelmd. De veehouder zelf volgde en raakte ook bedwelmd, waarna een werknemer van het loonbedrijf dat de mest moest afvoeren hetzelfde lot onderging.
De twee werknemers van Heeres overleden, evenals de veehouder. De man van het andere loonbedrijf overleefde met blijvende schade.
De vader van de veehouder heeft nog (vergeefs) geprobeerd met een tractor met een hefvork erop de silo kapot te rammen. Pas de brandweer, met perslucht, kreeg met veel moeite een gat onderin de wand gezaagd waardoor de lichamen uit de silo gehaald konden worden.

De onuitroeibare neiging van mensen om andere mensen te helpen droeg hier bij aan een onbedoeld drama dat alleen maar verliezers kent.

Luchtmasker en compressor in Makkinga

Directeur Heeres van genoemde onderneming moest zich voor de rechter verantwoorden, eerst voor de Rechtbank in Zwolle en daarna voor het Gerechtshof in Leeuwarden. Hem werden overtredingen van de arbeidsomstandighedenwetgeving ten laste gelegd. Beide instanties kwamen tot dezelfde uitspraak: een ton boete, 240 uur werkstraf, en een jaar voorwaardelijk.

De uitspraak van het Gerechtshof is te vinden op https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:GHARL:2018:5635 .

Het vakblad de Boerderij schrijft veel over deze zaak. Wie het verhaal in gewone mensen-taal wil lezen, kan kijken op www.boerderij.nl/Home/Nieuws/2018/6/Verdachte-ongeval-mestsilo-Makkinga-opnieuw-veroordeeld-299407E/ .

Mestgassen en spuiwater
Onbewerkte mest is gore zooi en per definitie levensgevaarlijk, tenzij je of heel goed uitkijkt of geluk hebt, zelfs in ruimtes die niet eens helemaal afgesloten zijn.
Vooral H2S (zwavelwaterstof) is een verraderlijke killer, en soms staat ook blauwzuur (waterstofcyanide, HCN) onder verdenking.
CO2 is zwaarder dan lucht en kan daarom in een besloten ruimte verstikkend werken.
Ammoniak (NH3) is ook heftig, maar als regel niet meteen dodelijk en lichter dan lucht, evenals methaan (dat niet erg toxisch is).
Alle gassen zijn uiterst brandbaar.

Eigenschappen van H2S en HCN

Rundermest is in zoverre extra gevaarlijk, omdat er na verloop van tijd een korst op komt. Daaronder verzamelen zich de gassen, die als een wolk vrij kunnen komen als bij bewerkingen de korst breekt.

Men komt in alternatieve kringen wel eens een soort mest en bodem – romantiek tegen. Misschien toch goed om vragen te stellen over de voorgeschiedenis van die mest.

Heeres beriep zich in het hoger beroep op het gegeven dat de mest in de silo aangezuurd was met spuiwater van een luchtwasser, dat hij dat niet wist, en dat als hij dat wel geweten had, hij de klus niet aangenomen had. De schuld lag dan ook, volgens hem, bij de veehouder. Deze uitspraak leidde tot heftige emoties.
Spuiwater van een chemische luchtwasser bevat als regel zwavelzuur (wat in overmaat toegevoegd wordt om maar zoveel mogelijk ammoniak te vangen), en het toevoegen van zwavelzuur aan mest kan inderdaad chemische evenwichten verschuiven, waardoor zure gassen als H2S en HCN omhoog kunnen wolken.
Het gerechtshof ging hier uiteindelijk, na raadpleging van enkele deskundigen, niet in mee. Heeres had een punt, maar dat punt werd niet zwaar genoeg bevonden. Ook zonder spuiwater was de mest al zo levensgevaarlijk, dat de klus niet op deze wijze uitgevoerd had mogen worden.

De Onderzoeksraad Voor Veiligheid (OVV)
De OVV heeft naar aanleiding van het ongeval in Makkum een onderzoek verricht naar mestgassen (zie www.onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/1959/dodelijk-ongeval-in-mestsilo-te-makkinga/publicatie/1517/gevaren-mestgassen-onderschat ).

Aantal geregistreerde mestongevallen in Nederland

De OVV zegt dat het ongeval in Makkinga niet op zichzelf staat. Tussen 1980 en 2013 hebben zich in Nederland ten minste 35 ernstige ongevallen met mestgassen voorgedaan. Daarbij vielen 57 slachtoffers, waarvan 28 doden.
De OVV meent dat dit het topje van de ijsberg is, en dat veel ongevallen niet gemeld worden. Bijvoorbeeld niet, als er geen mensen overlijden of gewond raken, maar wel dieren.

De drie doden door H2S bij Reiling in Sterksel zijn hierin niet meegenomen, omdat het daar niet om mest ging, maar om waterzuiveringsslib.

Mogelijk berust de stijging in de laatste vijf jaar mede op een betere rapportage. Maar vast staat ook dat er in deze periode sprake is geweest van toenemende “bij-mixing”.

Letterlijk zegt de OVV:
Kennis en risicobesef
Mestongevallen vinden vooral plaats in besloten ruimten zoals een silo of tank (voor transport en uitrijden) en in stallen tijdens het mixen van de mest in de ondergelegen kelder. Het merendeel van de ongevallen ontstaat doordat er onvoldoende veiligheidsmaatregelen worden getroffen, zoals het gebruik van geschikte adembeschermingsapparatuur, het regelmatig mixen van de mest en het zorgen voor voldoende ventilatie. Het achterwege laten van veiligheidsmaatregelen bij het werken met mest komt naar het oordeel van de Raad vooral door het ontbreken van kennis en daardoor onderschatting van de gevaren. Een belangrijke oorzaak van het tekort aan kennis en risicobesef is dat de gevaren van mestgassen niet worden behandeld in agrarische opleidingen.

Risicoverhogende ontwikkelingen
De ontwikkelingen in de agrarische sector van de afgelopen decennia hebben de kans op ongevallen vergroot. Schaalvergroting, strengere milieuwetgeving en aanscherping van het mestbeleid hebben er toe geleid dat meer mest wordt geproduceerd, de mest gedurende langere tijd wordt opgeslagen en de mestopslagen afgesloten zijn. Verder worden in toenemende mate stoffen als spuiwater (een soort vloeibare kunstmest afkomstig uit luchtwasinstallaties) toegevoegd aan de mest, wat de vorming van mestgassen kan versterken. Hiermee zijn ook de risico’s groter geworden, wat te weinig aandacht heeft gekregen in de sector zelf en bij de overheid.”

De OVV signaleert dat de stallen, en de bijbehorende kelders en silo’s, steeds groter geworden zijn. Dat komt mede omdat de periode, waarin geen mest mag worden uitgereden, langer wordt en dat dus de mest langer bewaard moet worden. Er treden overschotten op en er moet vaker geroerd worden.
Vanwege het milieu zijn mestsilo’s steeds vaker afgedekt. De opkomst van emissie-arme roostervloeren maakt dat het boven die vloer beter is (hoewel ook dat mis kan gaan), maar dat het eronder dus slechter is.
De laatste jaren wordt er steeds meer bijgemengd bij de mest. Dit levert soms risico’s op.

De OVV zoekt de oplossing in scherpere regels en meer aandacht in het agrarisch onderwijs, zulks vooral te realiseren door de branche-organisaties.

Overzicht van gevaarlijke situaties

Waarom niet het probleem zelf aanpakken?
De beperking van het rapport van de OVV is dat er geen maatregelen aan de orde komen die de oorzaken van de gevaren aanpakken, maar alleen de omgang met de gevaren. De OVV en het Gerechtshof behandelen de vraag slechts als een ARBO-probleem.
Mij interesseert de vraag of dat, wat vanuit de ARBO-optiek logische maatregelen zijn, in lijn of in tegenspraak zijn met wat men vanuit de milieu- en klimaatproblematiek zou willen.

Er staat in elk geval minstens één deur wagenwijd open.
Aan de ARBO-onveiligheid ligt ten grondslag dat er teveel mest is, en dat die te lang bewaard moet worden. Dat komt weer omdat er teveel dieren zijn, en omdat daardoor de regels steeds strenger worden. Minder dieren is beter voor arbeidsveiligheid, milieu en klimaat.

Er wordt steeds meer bijgemixt o.a. omdat er steeds meer luchtwassers zijn (waaronder chemische), en omdat die standaard spuiwater produceren met ammoniumsulfaat en zwavelzuur. Beide mogen door de mest gemixt worden (de eerste omdat ammoniumsulfaat in technische zin als kunstmest geldt en de tweede omdat het niet verboden is – het gebeurt soms om de ammoniak die nog in de mest zit te neutraliseren, maar tegelijk kan dat zwavelzuur H2S en HCN vrijmaken).
Minder dieren leidt tot minder ammoniak leidt tot minder luchtwassers leidt tot minder spuiwater.
Met zou het chemische spuiwater als chemisch afval kunnen definieren.

Ik ben nog voorzichtig met een andere gedachte, namelijk dat het vergisten en hygieniseren van mest , behalve dat het gunstig is voor klimaat en milieu (dat staat op zich vast) ook voor de arbeidsveiligheid gunstig is. Ik denk dat dat zo is, maar daar staan nog vraagtekens bij.
De beste mestbewerking die ik met eigen ogen heb zien werken was die bij zuivelboerderij Den Eelder (zie Op werkbezoek bij zuivelboerderij Den Eelder ). Daar staan 550 volwassen koeien op stal (het is dus een hele grote boerderij). De stront wordt met een lopende band-schuif non-stop tussen de koeienpoten door in een put geschoven, vanwaar het in real time met een ondergrondse pijpleiding naar een flinke monovergister gaat, die elektriciteit levert en veel proceswarmte voor de zuivelverwerking en voor het hygieniseren van het digestaat (dat is wat uit de vergister komt).

De monovergister van Den Eelder.
(op de foto dhr. Gosselink van de Brabantse Ontwikkelings Maatschappij BOM)

De gevormde H2S-verontreiniging wordt als onderdeel van het proces afgevangen, de methaan wordt als doel van het proces opgevangen.
De combinatie van vergisten en (vooral) hygieniseren reduceert het aantal gramnegatieve bacterien (waaronder salmonellen, E.Coli en Q-koorts ) drastisch.
Pas vergiste mest (dat heet digestaat) is een stuk minder gevaarlijk als onvergiste mest.
Daar staat tegenover dat er leidingen en pompen zitten tussen de stal en de vergister, waar onbewerkte mest doorheen loopt. Verder is het mij niet duidelijk hoe het digestaat zich gedraagt als dat maanden zou moeten worden opgeslagen –  wat dus moet omdat er in totaal teveel mest is – gaan zich dan opnieuw gevaarlijke gassen vormen?

Mijns inziens liggen hier nog de nodige onderzoeksvragen.